سرطان مثانه

سرطان مثانه چیست؟

مثانه اندامی عضلانی در لگن است که ادرار تولیدشده توسط کلیه‌ها را ذخیره می‌کند. سطح داخلی مثانه از سلول‌هایی به نام اوروتلیال پوشیده شده است.

این سلول‌ها قابلیت کشیده شدن دارند تا مثانه هنگام پر شدن بزرگ شود. بیشتر سرطان‌های مثانه از همین سلول‌ها آغاز می‌شوند.

سلول‌های اوروتلیال در قسمت‌های دیگری از دستگاه ادراری، از جمله حالب‌ها و لگنچه کلیه نیز وجود دارند؛ به همین علت بعضی بیماران مبتلا به سرطان اوروتلیال نیازمند بررسی بخش‌های دیگر دستگاه ادراری هستند.

سرطان مثانه چقدر شایع است؟

بر اساس برآوردهای جهانی GLOBOCAN 2022، حدود ۶۱۴ هزار مورد جدید سرطان مثانه و حدود ۲۲۱ هزار مرگ ناشی از آن در جهان رخ داده است. سرطان مثانه از نظر تعداد موارد جدید در رتبه نهم سرطان‌های جهان قرار داشته است.

بیماری در مردان بسیار شایع‌تر از زنان است. در داده‌های سال ۲۰۲۶ آمریکا نیز حدود ۸۴ هزار مورد جدید پیش‌بینی شده که نزدیک به سه‌چهارم آنها در مردان هستند.

شیوع بیماری با افزایش سن بیشتر می‌شود.

کارسینوم اوروتلیال

Urothelial Carcinoma که قبلاً Transitional Cell Carcinoma نامیده می‌شد، شایع‌ترین نوع سرطان مثانه است و تقریباً همه سرطان‌های مثانه را شامل می‌شود.

کارسینوم سلول سنگفرشی

Squamous Cell Carcinoma نوع نادرتری است و ممکن است با التهاب و تحریک مزمن مثانه ارتباط داشته باشد.

عفونت مزمن با انگل Schistosoma haematobium در بعضی مناطق آفریقا و خاورمیانه یکی از عوامل شناخته‌شده برای این نوع سرطان است.

آدنوکارسینوم

Adenocarcinoma از سلول‌های غده‌ای مثانه ایجاد می‌شود و نادر است.

سرطان نورواندوکرین یا سلول کوچک

Small Cell Carcinoma نوعی نادر اما معمولاً تهاجمی است و درمان آن می‌تواند با کارسینوم اوروتلیال متفاوت باشد.

این تقسیم‌بندی یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده درمان است.

سرطان غیرعضله‌تهاجمی مثانه (NMIBC)

تومور هنوز به عضله اصلی دیواره مثانه نرسیده است. مراحل Ta، T1 و Carcinoma in situ یا CIS در این گروه قرار می‌گیرند.

برخی NMIBCها کم‌خطر هستند، اما انواع درجه بالا و CIS می‌توانند خطر بیشتری برای عود یا پیشرفت داشته باشند. درمان بر اساس گروه خطر تنظیم می‌شود.

سرطان عضله‌تهاجمی مثانه (MIBC)

سرطان وارد عضله مثانه شده است. این وضعیت معمولاً به درمان شدیدتر و سیستمیک نیاز دارد، زیرا احتمال گسترش به غدد لنفاوی یا نقاط دیگر بدن بیشتر است.

خون در ادرار

مهم‌ترین و شایع‌ترین علامت هماچوری است.

ادرار ممکن است:

• صورتی؛

• قرمز؛

• زنگاری یا قهوه‌ای

به نظر برسد.

خونریزی در سرطان اولیه اغلب بدون درد است و ممکن است یک روز وجود داشته باشد و مدتی دیده نشود.

تغییر در الگوی ادرار

ممکن است موارد زیر ایجاد شوند:

• تکرر ادرار؛

• فوریت ادرار؛

• سوزش یا درد هنگام ادرار؛

• بیدار شدن مکرر شبانه برای ادرار؛

• احساس نیاز به ادرار با وجود خالی بودن مثانه؛

• جریان ضعیف یا دشواری دفع ادرار.

عفونت ادراری، سنگ مثانه، بزرگی پروستات و مثانه بیش‌فعال بسیار شایع‌تر از سرطان می‌توانند این علائم را ایجاد کنند.

علائم بیماری پیشرفته

در بیماری پیشرفته ممکن است موارد زیر دیده شوند:

• ناتوانی در ادرار کردن؛

• درد کمر یا پهلو، گاهی در یک سمت؛

• درد لگنی یا شکمی؛

• کاهش وزن و اشتها؛

• خستگی؛

• تورم پاها؛

• درد استخوان.

برای سرطان مثانه مدت مشخصی مانند بیماری عفونی وجود ندارد.

برخی تومورهای غیرعضله‌تهاجمی رشد نسبتاً آهسته دارند، اما مستعد عود در داخل مثانه هستند و ممکن است طی سال‌ها چندین بار نیازمند درمان یا سیستوسکوپی باشند.

در مقابل، سرطان‌های درجه بالا و عضله‌تهاجمی می‌توانند سریع‌تر پیشرفت کنند.

به همین دلیل حتی پس از برداشتن کامل یک تومور سطحی، برنامه پیگیری منظم اهمیت دارد. راهنمای EAU سال ۲۰۲۶ نیز برنامه پیگیری NMIBC را بر اساس خطر عود و پیشرفت تنظیم می‌کند.

سرطان در نتیجه تجمع تغییرات ژنتیکی در سلول‌های مثانه ایجاد می‌شود، اما معمولاً برای یک بیمار نمی‌توان یک علت واحد مشخص کرد.

مهم‌ترین عامل خطر قابل پیشگیری مصرف دخانیات است.

سیگار

مواد سرطان‌زای موجود در دود پس از جذب وارد خون می‌شوند، توسط کلیه‌ها تصفیه شده و وارد ادرار می‌شوند. تماس طولانی این مواد با پوشش مثانه می‌تواند خطر سرطان را افزایش دهد.

افراد سیگاری حداقل حدود سه برابر افراد غیرسیگاری در معرض سرطان مثانه هستند و سیگار تقریباً با نیمی از سرطان‌های مثانه ارتباط دارد.

تماس شغلی با مواد شیمیایی

تماس طولانی با برخی آمین‌های آروماتیک و مواد صنعتی با افزایش خطر ارتباط دارد.

برخی صنایع مرتبط شامل:

• صنایع رنگ؛

• لاستیک؛

• چرم؛

• نساجی؛

• چاپ؛

• برخی فعالیت‌های فلزکاری؛

• نقاشی صنعتی.

سایر عوامل خطر

عوامل دیگر می‌توانند شامل:

• افزایش سن؛

• جنس مذکر؛

• سابقه سرطان مثانه؛

• تحریک یا التهاب مزمن مثانه؛

• استفاده طولانی‌مدت از سوند در برخی بیماران؛

• بعضی درمان‌های قبلی سرطان؛

• عفونت شیستوزومیازیس در مناطق اندمیک؛

• برخی سندرم‌های ژنتیکی مانند سندرم Lynch

باشند.

وجود عامل خطر به معنی ابتلای قطعی نیست.

شدت سرطان مثانه بسیار به مرحله و درجه آن بستگی دارد.

تومور کوچک و کم‌خطر غیرعضله‌تهاجمی با یک سرطان عضله‌تهاجمی یا متاستاتیک رفتار کاملاً متفاوتی دارد.

NMIBC اغلب قابل درمان است اما ممکن است عود کند و نیازمند پیگیری طولانی باشد. در مقابل، سرطان عضله‌تهاجمی احتمال انتشار بیشتری دارد و درمان آن معمولاً شامل درمان سیستمیک در کنار جراحی یا شیمی‌پرتودرمانی است.

آزمایش ادرار

آزمایش ادرار می‌تواند وجود خون، عفونت و بعضی تغییرات دیگر را نشان دهد.

سیتولوژی ادرار (Urine Cytology) نیز سلول‌های دفع‌شده در ادرار را برای یافتن سلول‌های غیرطبیعی بررسی می‌کند. نتیجه منفی آن همه سرطان‌های مثانه را رد نمی‌کند.

سیستوسکوپی

مهم‌ترین روش مشاهده مستقیم مثانه سیستوسکوپی است.

پزشک یک لوله باریک دارای دوربین را از طریق مجرای ادراری وارد مثانه می‌کند و مخاط مثانه را بررسی می‌کند.

TURBT

اگر تومور دیده شود، معمولاً Transurethral Resection of Bladder Tumor یا TURBT انجام می‌شود.

در این عمل، تومور از طریق مجرای ادرار برداشته و برای پاتولوژی ارسال می‌شود. پاتولوژی مشخص می‌کند:

• سرطان از چه نوعی است؛

• درجه آن چقدر است؛

• تا چه عمقی وارد دیواره شده است؛

• آیا عضله مثانه درگیر شده است یا خیر.

این اطلاعات برای انتخاب درمان حیاتی هستند.

CT Urography و سایر تصویربرداری‌ها

در بسیاری از بیماران، CT دستگاه ادراری برای بررسی مثانه، کلیه‌ها، حالب‌ها و احتمال انتشار بیماری استفاده می‌شود.

در سرطان‌های پرخطر یا تهاجمی ممکن است CT قفسه سینه، شکم و لگن یا سایر تصویربرداری‌ها برای مرحله‌بندی انجام شوند.

مرحله صفر

سرطان محدود به لایه سطحی است. Ta و کارسینوم درجا یا CIS در این گروه قرار می‌گیرند.

مرحله یک

تومور وارد بافت همبند زیر مخاط شده، اما عضله مثانه را درگیر نکرده است.

مرحله دو

سرطان وارد عضله مثانه شده است.

مرحله سه

سرطان از عضله فراتر رفته یا اندام‌های مجاور یا غدد لنفاوی منطقه‌ای را درگیر کرده است.

مرحله چهار

بیماری به غدد لنفاوی دورتر یا اندام‌هایی مانند ریه، کبد یا استخوان انتشار پیدا کرده است.

TURBT

تقریباً همه بیماران ابتدا تحت TURBT قرار می‌گیرند تا تومور برداشته و مرحله و درجه آن مشخص شود.

در برخی تومورهای پرخطر یا وقتی نمونه اولیه عضله کافی نداشته باشد، ممکن است TURBT دوباره انجام شود.

شیمی‌درمانی داخل مثانه

در برخی تومورهای کم‌خطر یا متوسط، بلافاصله پس از TURBT می‌توان یک نوبت داروی شیمی‌درمانی را مستقیماً وارد مثانه کرد.

داروهایی مانند Gemcitabine یا Mitomycin در درمان‌های داخل مثانه کاربرد دارند.

هدف این درمان کاهش احتمال باقی ماندن یا کاشته شدن سلول‌های سرطان در مخاط مثانه است.

BCG

Bacillus Calmette-Guérin یا BCG یکی از مهم‌ترین درمان‌های سرطان غیرعضله‌تهاجمی پرخطر است.

BCG نوعی ایمونوتراپی داخل مثانه بر پایه باکتری زنده ضعیف‌شده است که سیستم ایمنی را در دیواره مثانه فعال می‌کند. درمان معمولاً به شکل دوره اولیه و در بیماران مناسب درمان نگهدارنده انجام می‌شود.

سوزش ادرار، تکرر ادرار و علائم شبیه آنفلوآنزا ممکن است پس از BCG ایجاد شوند. عفونت منتشر BCG نادر اما جدی است و تب بالا یا علائم شدید بعد از درمان باید سریعاً گزارش شود.

درمان‌های جدید NMIBC

در مه ۲۰۲۶، FDA ترکیب Durvalumab همراه BCG را برای گروهی از بزرگسالان مبتلا به سرطان غیرعضله‌تهاجمی پرخطر که قبلاً BCG دریافت نکرده بودند تأیید کرد. راهنمای EAU سال ۲۰۲۶ نیز این رویکرد و سایر گزینه‌های جدید را برای بیماران منتخب وارد توصیه‌های به‌روز کرده است. دسترسی و مجوز این درمان در کشورهای مختلف متفاوت است.

سیستکتومی در NMIBC

در بعضی سرطان‌های بسیار پرخطر، یا بیماری پرخطر که به BCG مناسب پاسخ نداده است، برداشتن کامل مثانه یا Radical Cystectomy ممکن است مطرح شود.

درمان دارویی قبل از جراحی

سال‌ها یکی از استانداردهای مهم برای بیماران مناسب، شیمی‌درمانی ترکیبی مبتنی بر سیس‌پلاتین پیش از سیستکتومی رادیکال بوده است. این روش احتمال کنترل بیماری را نسبت به جراحی تنها افزایش می‌دهد.

درمان این مرحله در سال‌های اخیر تغییرات مهمی داشته است.

در مارس ۲۰۲۵، FDA Durvalumab همراه Gemcitabine و Cisplatin پیش از جراحی و سپس Durvalumab پس از جراحی را برای MIBC تأیید کرد.

در ژوئیه ۲۰۲۶ نیز FDA ترکیب Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab را به‌عنوان درمان پیش از جراحی و ادامه درمان پس از سیستکتومی برای بزرگسالان واجد شرایط جراحی در MIBC گسترش داد. انتخاب میان این رویکردها به شرایط بیمار، عملکرد کلیه، بیماری‌های همراه و دسترسی درمان بستگی دارد.

سیستکتومی رادیکال

در این عمل مثانه و غدد لنفاوی لگنی برداشته می‌شوند.

پس از برداشتن مثانه باید مسیر جدیدی برای خروج ادرار ایجاد شود. گزینه‌ها می‌توانند شامل:

• Ileal conduit؛

• مخزن ادراری داخلی؛

• یا در بیماران منتخب Neobladder

باشند.

انتخاب روش به وضعیت سرطان، عملکرد کلیه، سلامت عمومی و ترجیح بیمار بستگی دارد.

برداشتن مثانه تنها گزینه برای همه بیماران MIBC نیست.

در بیماران منتخب می‌توان از درمان سه‌گانه حفظ مثانه (Trimodality Therapy) استفاده کرد که معمولاً شامل:

۱. TURBT حداکثری؛
۲. پرتودرمانی؛
۳. شیمی‌درمانی هم‌زمان با پرتودرمانی

است.

راهنمای EAU این روش را به‌عنوان گزینه‌ای برای بیماران مناسب در مسیر حفظ مثانه در نظر می‌گیرد.

در بیماری منتشر، درمان اصلی سیستمیک است.

یکی از مهم‌ترین تغییرات سال‌های اخیر، ترکیب Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab است که FDA در دسامبر ۲۰۲۳ آن را برای درمان اولیه سرطان اوروتلیال موضعی پیشرفته یا متاستاتیک تأیید کرد. این درمان در مطالعه مقایسه‌ای نسبت به شیمی‌درمانی پلاتینی نتایج بهتری نشان داد و اکنون یکی از گزینه‌های اصلی درمان بیماری پیشرفته است.

Enfortumab vedotin می‌تواند با عوارضی مانند بثورات پوستی، نوروپاتی، افزایش قند خون و مشکلات چشمی همراه باشد. Pembrolizumab نیز ممکن است با فعال کردن سیستم ایمنی باعث التهاب اندام‌هایی مانند تیروئید، ریه، روده یا کبد شود.

درمان‌های دیگری مانند شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین، Nivolumab و سایر ایمونوتراپی‌ها یا درمان‌های هدفمند نیز بر اساس شرایط بیمار و ویژگی‌های مولکولی سرطان استفاده می‌شوند.

بله، به‌خصوص سرطان‌های غیرعضله‌تهاجمی می‌توانند پس از درمان دوباره در مثانه ظاهر شوند.

به همین دلیل برنامه پیگیری معمولاً شامل سیستوسکوپی‌های منظم و در گروه‌های مشخص سیتولوژی ادرار و تصویربرداری دستگاه ادراری است.

فاصله بررسی‌ها بر اساس درجه و گروه خطر سرطان تعیین می‌شود؛ بیماران پرخطر معمولاً پیگیری نزدیک‌تری نیاز دارند.

هیچ رژیم غذایی، مکمل یا داروی گیاهی ثابت نشده است که بتواند سرطان مثانه را درمان کند.

در زمان درمان، تغذیه کافی، حفظ وزن و دریافت مناسب مایعات بر اساس شرایط فرد می‌تواند در حفظ سلامت عمومی مفید باشد.

پس از سیستکتومی یا هنگام شیمی‌درمانی، نیازهای تغذیه‌ای یا مصرف مایعات ممکن است تغییر کنند و بهتر است بر اساس توصیه تیم درمان تنظیم شوند.

نمی‌توان تمام موارد را پیشگیری کرد، اما برخی عوامل خطر قابل اصلاح هستند.

ترک سیگار

مهم‌ترین اقدام قابل اصلاح عدم مصرف یا ترک دخانیات است. سیگار تقریباً با نیمی از موارد سرطان مثانه ارتباط دارد.

کاهش مواجهه شغلی

استفاده از تجهیزات حفاظت فردی و رعایت استانداردهای ایمنی هنگام کار با مواد شیمیایی سرطان‌زا اهمیت دارد.

درمان مناسب مشکلات مزمن دستگاه ادراری

برخی تحریک‌ها و عفونت‌های مزمن مثانه با افزایش خطر انواع خاصی از سرطان ارتباط دارند و باید به‌طور مناسب درمان شوند.

آیا غربالگری سرطان مثانه لازم است؟

برای افراد سالم با خطر معمول، غربالگری روتین سرطان مثانه توصیه نمی‌شود، زیرا تاکنون ثابت نشده است که چنین غربالگری‌ای مرگ‌ومیر ناشی از سرطان مثانه را کاهش دهد. افراد بسیار پرخطر ممکن است بر اساس شرایط شخصی برنامه متفاوتی داشته باشند.

اگرچه سرطان مثانه در مردان شایع‌تر است، زنان نیز به آن مبتلا می‌شوند.

خون در ادرار در زنان نیز نباید بدون بررسی مناسب صرفاً به عفونت ادراری نسبت داده شود، به‌خصوص اگر عفونت در آزمایش تأیید نشده، خونریزی عود کرده یا پس از درمان عفونت باقی مانده باشد.

سرطان مثانه در کودکان بسیار نادر است و ویژگی‌های آن با سرطان شایع بزرگسالان یکسان نیست.

وجود خون در ادرار کودک علل بسیار شایع‌تر و خوش‌خیم‌تری دارد، اما هماچوری مداوم یا بدون علت باید بررسی شود.

مراجعه پزشکی

موارد زیر باید بررسی شوند:

• خون قابل مشاهده در ادرار، حتی اگر یک بار رخ داده باشد؛

• خون میکروسکوپی مداوم در آزمایش ادرار؛

• تکرر و فوریت ادرار بدون علت مشخص؛

• سوزش ادرار مداوم با آزمایش عفونت منفی؛

• درد پهلو یا لگن همراه با علائم ادراری؛

• عود خون در ادرار پس از درمان عفونت.

مراجعه فوری

ارزیابی فوری مناسب است اگر:

• خونریزی شدید همراه با لخته وجود دارد؛

• فرد قادر به دفع ادرار نیست؛

• خونریزی با سرگیجه، غش یا ضعف شدید همراه است؛

• درد شدید پهلو همراه با تب و وضعیت عمومی نامناسب وجود دارد.

۱. مهم‌ترین علامت سرطان مثانه چیست؟
خون در ادرار شایع‌ترین علامت است و ممکن است بدون درد باشد.

۲. آیا خون در ادرار حتماً سرطان است؟
خیر. عفونت، سنگ و بیماری‌های متعدد دیگر بسیار شایع‌تر هستند، اما علت خون در ادرار باید مشخص شود.

۳. آیا ممکن است خون در ادرار خودبه‌خود قطع شود؟
بله. خونریزی ناشی از سرطان ممکن است متناوب باشد؛ قطع شدن آن سرطان را رد نمی‌کند.

۴. سرطان مثانه چگونه تشخیص داده می‌شود؟
سیستوسکوپی و نمونه‌برداری یا TURBT نقش اصلی دارند. تصویربرداری نیز برای بررسی دستگاه ادراری و مرحله بیماری استفاده می‌شود.

۵. آیا آزمایش ادرار به‌تنهایی سرطان را تشخیص می‌دهد؟
خیر. آزمایش ادرار می‌تواند خون یا سلول‌های غیرطبیعی را نشان دهد، اما تشخیص قطعی به بررسی بافت نیاز دارد.

۶. آیا سیگار باعث سرطان مثانه می‌شود؟
سیگار مهم‌ترین عامل خطر قابل پیشگیری است و با حدود نیمی از موارد سرطان مثانه ارتباط دارد.

۷. آیا سرطان مثانه همیشه به برداشتن مثانه نیاز دارد؟
خیر. بیشتر سرطان‌های غیرعضله‌تهاجمی ابتدا با TURBT و در صورت نیاز درمان داخل مثانه مدیریت می‌شوند.

۸. BCG چیست؟
یک ایمونوتراپی داخل مثانه است که برای برخی سرطان‌های غیرعضله‌تهاجمی، به‌ویژه انواع پرخطر، استفاده می‌شود.

۹. آیا BCG همان واکسن سل است؟
عامل مورد استفاده از همان باکتری ضعیف‌شده مشتق شده است، اما در سرطان مثانه دارو مستقیماً داخل مثانه داده می‌شود و هدف آن تحریک سیستم ایمنی علیه سرطان است.

۱۰. سرطان عضله‌تهاجمی چیست؟
یعنی سرطان به لایه عضلانی دیواره مثانه نفوذ کرده است و معمولاً درمان شدیدتری نیاز دارد.

۱۱. آیا می‌توان سرطان عضله‌تهاجمی را بدون برداشتن مثانه درمان کرد؟
در بیماران منتخب، درمان سه‌گانه شامل TURBT، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی می‌تواند با هدف حفظ مثانه انجام شود.

۱۲. بعد از برداشتن مثانه ادرار چگونه دفع می‌شود؟
جراح مسیر جدیدی با استفاده از بخشی از روده ایجاد می‌کند؛ روش دقیق می‌تواند ایلئال کاندوئیت، مخزن داخلی یا نئوبلدر باشد.

۱۳. آیا سرطان مثانه عود می‌کند؟
بله. به‌خصوص انواع غیرعضله‌تهاجمی می‌توانند عود کنند و به همین دلیل پیگیری منظم اهمیت دارد.

۱۴. آیا سرطان مثانه واگیردار است؟
خیر. سرطان مثانه از فردی به فرد دیگر منتقل نمی‌شود.

۱۵. آیا سرطان مثانه قابل درمان است؟
بسیاری از سرطان‌های محدود به مثانه قابل درمان هستند. امکان درمان و نوع آن به مرحله، درجه و زیست‌شناسی سرطان بستگی دارد.

• سرطان مثانه معمولاً از سلول‌های اوروتلیال پوشاننده داخل مثانه آغاز می‌شود.

• خون بدون درد در ادرار شایع‌ترین علامت است.

• سرطان به دو گروه مهم غیرعضله‌تهاجمی و عضله‌تهاجمی تقسیم می‌شود.

• سیگار مهم‌ترین عامل خطر قابل پیشگیری است.

• سیستوسکوپی و TURBT نقش اصلی در تشخیص دارند.

• سرطان‌های غیرعضله‌تهاجمی معمولاً با TURBT و بر اساس خطر با درمان داخل مثانه مانند BCG درمان می‌شوند.

• سرطان عضله‌تهاجمی ممکن است به درمان سیستمیک، سیستکتومی رادیکال یا در بیماران منتخب درمان سه‌گانه حفظ مثانه نیاز داشته باشد.

• ایمونوتراپی و داروهایی مانند Enfortumab Vedotin گزینه‌های درمانی سرطان مثانه را در سال‌های اخیر گسترش داده‌اند.

• به دلیل احتمال عود، پیگیری طولانی‌مدت بسیاری از بیماران ضروری است.