رفلاکس معده (ترش کردن)

بین مری و معده ساختاری عضلانی به نام اسفنکتر تحتانی مری (LES) وجود دارد. این دریچه هنگام بلع باز می‌شود و سپس باید بسته شود تا محتویات معده به سمت بالا برنگردند.

گاهی این اسفنکتر در زمان نامناسب شل می‌شود یا قدرت کافی برای جلوگیری از برگشت محتویات معده ندارد. در نتیجه اسید، غذا و سایر محتویات معده وارد مری می‌شوند.

GER چیست؟

Gastroesophageal Reflux یا GER به خودِ اتفاق برگشت محتویات معده گفته می‌شود و ممکن است گهگاهی در افراد سالم رخ دهد.

GERD چیست؟

وقتی رفلاکس به‌طور مکرر باعث علائم آزاردهنده یا آسیب و عوارض مری شود، اصطلاح GERD به کار می‌رود.

بنابراین هر بار «ترش کردن» به معنی بیماری مزمن GERD نیست.

GERD یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دستگاه گوارش است، اما میزان شیوع آن در کشورهای مختلف تفاوت قابل‌توجهی دارد.

برآوردهای جهانی بر اساس داده‌های سال ۲۰۲۱ حدود ۸۲۶ میلیون مورد GERD در سراسر جهان را نشان داده‌اند. مطالعات مبتنی بر علائم نیز در گذشته شیوع جهانی را حدود ۱۴ درصد برآورد کرده‌اند، اما این اعداد به تعریف مورد استفاده و منطقه جغرافیایی وابسته هستند.

GERD بدون التهاب قابل مشاهده

در Non-Erosive Reflux Disease یا NERD فرد علائم تیپیک رفلاکس دارد، اما در آندوسکوپی زخم یا التهاب واضح مری دیده نمی‌شود.

این وضعیت شایع است و طبیعی بودن آندوسکوپی به معنی غیرواقعی بودن علائم نیست.

ازوفاژیت فرسایشی

در Erosive Esophagitis تماس مکرر محتویات معده باعث آسیب قابل مشاهده مخاط مری شده است.

شدت التهاب معمولاً هنگام آندوسکوپی بر اساس سیستم Los Angeles از درجات A تا D گزارش می‌شود.

رفلاکس همراه فتق هیاتال

در فتق هیاتال (Hiatal Hernia) بخشی از معده از سوراخ دیافراگم به سمت قفسه سینه حرکت می‌کند.

فتق هیاتال و GERD یک بیماری واحد نیستند، اما فتق می‌تواند احتمال یا شدت رفلاکس را افزایش دهد.

علائم شایع

دو علامت کلاسیک عبارت‌اند از:

• سوزش سر دل: احساس سوزش پشت استخوان جناغ که ممکن است به سمت گلو بالا بیاید.

• برگشت یا Regurgitation: برگشت مایع ترش، تلخ یا غذا به گلو یا دهان.

علائم ممکن است بعد از غذا، هنگام خم شدن یا دراز کشیدن بیشتر شوند.

سایر علائم احتمالی

• درد یا ناراحتی قفسه سینه

• تهوع

• آروغ زدن

• احساس اسید یا مزه تلخ در دهان

• اختلال خواب ناشی از رفلاکس شبانه

برخی افراد ممکن است سرفه مزمن، گرفتگی صدا یا علائم حلقی داشته باشند، اما این علائم اختصاصی GERD نیستند و علل دیگری نیز باید در نظر گرفته شوند.

علائم هشدار

علائم زیر نیاز به ارزیابی پزشکی دارند:

• گیر کردن غذا یا دشواری بلع

• درد هنگام بلع

• کاهش وزن بدون علت

• بی‌اشتهایی قابل‌توجه

• استفراغ مداوم

• استفراغ خونی یا شبیه تفاله قهوه

• مدفوع سیاه و قیری

• کم‌خونی فقر آهن بدون علت مشخص

GERD اغلب یک بیماری مزمن یا عودکننده است.

برخی افراد پس از کاهش وزن یا اصلاح عوامل محرک برای مدت طولانی بدون علامت می‌شوند. برخی دیگر برای کنترل بیماری به درمان دارویی طولانی‌مدت نیاز دارند.

در صورت وجود التهاب شدید مری، احتمال بازگشت بیماری پس از قطع درمان بیشتر است و ممکن است درمان نگهدارنده طولانی‌مدت لازم باشد.

GERD معمولاً نتیجه یک علت منفرد نیست.

مکانیسم‌های مهم شامل:

• شل شدن نامناسب اسفنکتر تحتانی مری

• کاهش قدرت این اسفنکتر

• افزایش فشار داخل شکم

• اختلال در پاک‌سازی اسید از مری

• بعضی موارد فتق هیاتال

هستند.

عواملی که احتمال یا شدت بیماری را افزایش می‌دهند شامل:

• اضافه‌وزن و چاقی

• بارداری

• سیگار

• فتق هیاتال

• بعضی داروها

• وعده‌های غذایی حجیم یا بسیار دیرهنگام در افراد حساس

هستند.

برخی داروها مانند بعضی مسدودکننده‌های کانال کلسیم، آرام‌بخش‌ها و داروهای دیگر ممکن است در برخی افراد علائم را تشدید کنند.

داروی تجویزشده نباید به دلیل احتمال ارتباط با رفلاکس بدون نظر پزشک قطع شود.

التهاب مری

تماس مکرر اسید با مخاط مری می‌تواند باعث ازوفاژیت شود.

زخم و خون‌ریزی

التهاب شدید در برخی افراد ممکن است باعث زخم یا خون‌ریزی شود.

تنگی مری

التهاب مزمن و ایجاد بافت اسکار می‌تواند باعث تنگ شدن مری شود. علامت مهم آن معمولاً احساس گیر کردن غذای جامد است.

مری بارت

در بعضی افراد مبتلا به GERD مزمن، سلول‌های قسمت انتهایی مری تغییر می‌کنند؛ این وضعیت Barrett’s Esophagus نامیده می‌شود.

مری بارت در اکثر افراد به سرطان تبدیل نمی‌شود، اما احتمال آدنوکارسینوم مری در افراد دارای بارت بیشتر از جمعیت عمومی است و بعضی بیماران به پیگیری آندوسکوپی نیاز دارند.

GERD معمولاً تهدیدکننده حیات نیست و در بیشتر بیماران قابل‌کنترل است.

بااین‌حال علائم مکرر یا درمان‌نشده می‌توانند به التهاب شدید، تنگی یا مری بارت منجر شوند.

از طرف دیگر، بعضی بیماری‌های قلبی می‌توانند با «سوزش» یا درد قفسه سینه اشتباه شوند. بنابراین درد قفسه سینه جدید یا شدید را نباید بدون بررسی به رفلاکس نسبت داد.

تشخیص بر اساس علائم

در فردی که سوزش سر دل و برگشت محتویات تیپیک دارد و علامت هشدار ندارد، پزشک اغلب می‌تواند بر اساس شرح حال تشخیص احتمالی بدهد و یک دوره درمان را شروع کند.

همه بیماران نیازمند آندوسکوپی نیستند.

آندوسکوپی

آندوسکوپی فوقانی برای مشاهده مری، معده و ابتدای روده باریک استفاده می‌شود.

موارد مهم نیازمند آندوسکوپی می‌توانند شامل:

• دشواری یا درد هنگام بلع

• کاهش وزن

• خون‌ریزی گوارشی

• استفراغ مداوم

• کم‌خونی فقر آهن غیرقابل‌توضیح

• برخی افراد دارای عوامل خطر مری بارت

• علائم مقاوم یا تشخیص نامشخص

باشند.

پایش pH مری

در Esophageal pH Monitoring میزان تماس اسید با مری طی یک دوره مشخص اندازه‌گیری می‌شود.

این آزمایش از دقیق‌ترین روش‌ها برای اثبات رفلاکس اسیدی است و به‌خصوص زمانی مفید است که تشخیص هنوز قطعی نیست.

pH-Impedance

این آزمایش می‌تواند علاوه بر رفلاکس اسیدی، بعضی رفلاکس‌های غیر اسیدی را نیز شناسایی کند.

مانومتری مری

Esophageal Manometry فشار و عملکرد عضلات مری را بررسی می‌کند.

مانومتری به‌طور معمول برای اثبات GERD استفاده نمی‌شود، اما قبل از بعضی جراحی‌های ضدرفلاکس یا هنگام بررسی اختلال بلع اهمیت دارد.

علائمی شبیه GERD ممکن است در شرایط زیر دیده شوند:

• بیماری قلبی و آنژین

• زخم معده یا اثنی‌عشر

• سوءهاضمه عملکردی

• التهاب ائوزینوفیلیک مری

• آشالازی و سایر اختلالات حرکتی مری

• بیماری کیسه صفرا

• بعضی اختلالات اضطرابی یا حساسیت بیش از حد مری

به همین دلیل پاسخ ندادن علائم به درمان استاندارد باید باعث بازنگری در تشخیص شود، نه صرفاً افزایش بی‌پایان دارو.

درمان معمولاً ترکیبی از اصلاح سبک زندگی و دارو است.

کاهش وزن

در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاقی، کاهش وزن یکی از مداخلات دارای شواهد برای کاهش علائم GERD است.

زمان غذا خوردن

در افراد دارای علائم شبانه، بهتر است بین آخرین وعده غذایی و دراز کشیدن یا خوابیدن حداقل حدود ۲ تا ۳ ساعت فاصله باشد.

بالا آوردن سر تخت

در رفلاکس شبانه، بالا بردن قسمت بالایی تخت حدود ۱۵ تا ۲۰ سانتی‌متر یا استفاده از گوه مناسب می‌تواند کمک‌کننده باشد.

استفاده از چند بالش معمولی همیشه اثر مشابهی ندارد و حتی ممکن است فقط گردن را خم کند.

ترک سیگار

در افراد سیگاری، ترک سیگار برای سلامت عمومی ضروری است و می‌تواند در بعضی افراد علائم رفلاکس را نیز کاهش دهد.

یک فهرست ثابت و جهانی از غذاهای ممنوع برای همه مبتلایان وجود ندارد.

موادی که در برخی افراد باعث تشدید علائم می‌شوند عبارت‌اند از:

• غذاهای بسیار چرب

• شکلات

• قهوه و کافئین

• نعناع

• غذاهای تند

• گوجه‌فرنگی

• مرکبات

• نوشیدنی‌های الکلی

اگر فردی یک ماده غذایی را بدون علامت مصرف می‌کند، معمولاً ضرورتی ندارد همه خوراکی‌های موجود در فهرست‌های اینترنتی را حذف کند.

بهتر است محرک‌های شخصی و تکرارپذیر شناسایی شوند.

آنتی‌اسیدها

داروهای آنتی‌اسید اسید موجود در معده را خنثی می‌کنند و برای تسکین سریع علائم خفیف و گهگاهی مناسب‌اند.

اثر آنها کوتاه‌تر است و برای GERD شدید یا التهاب مری درمان اصلی محسوب نمی‌شوند.

مصرف زیاد بعضی آنتی‌اسیدها می‌تواند باعث اسهال، یبوست یا اختلالات الکترولیتی شود.

آلژینات‌ها

فرآورده‌های آلژینات می‌توانند یک سد شناور روی محتویات معده ایجاد کنند و در برخی بیماران ترش کردن را کاهش دهند.

مسدودکننده‌های H2

داروهایی مانند فاموتیدین (Famotidine) ترشح اسید معده را کاهش می‌دهند.

برای علائم خفیف یا بعضی علائم شبانه می‌توانند مفید باشند، اما در درمان و ترمیم ازوفاژیت شدید معمولاً از PPIها ضعیف‌ترند.

مهارکننده‌های پمپ پروتون

Proton Pump Inhibitors یا PPIs مؤثرترین گروه رایج برای کاهش اسید و درمان GERD هستند.

نمونه‌ها عبارت‌اند از:

• امپرازول

• اسموپرازول

• پانتوپرازول

• لانسوپرازول

• رابپرازول

در فرد دارای علائم کلاسیک بدون علامت هشدار، معمولاً یک دوره درمان حدود ۸ هفته‌ای یکی از رویکردهای استاندارد است.

بیشتر PPIهای معمول برای بهترین اثر باید حدود ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از غذا مصرف شوند.

PPIها از داروهای بسیار پرمصرف و در مجموع ایمن محسوب می‌شوند.

مطالعات مشاهده‌ای در گذشته ارتباط‌هایی میان مصرف طولانی PPI و بیماری‌های مختلف گزارش کرده‌اند، اما وجود ارتباط آماری به معنی اثبات علت و معلول نیست. داده‌های با کیفیت بالاتر بسیاری از نگرانی‌های رایج درباره ایجاد مستقیم زوال عقل، بیماری کلیه یا شکستگی توسط PPI را تأیید نکرده‌اند.

یکی از ارتباط‌های قابل‌توجه‌تر، افزایش مختصر خطر بعضی عفونت‌های روده‌ای است.

اصل مهم این است که PPI برای دلیل پزشکی مشخص و با کمترین مقدار مؤثر لازم استفاده شود. فردی که علت قوی برای درمان طولانی‌مدت دارد نباید صرفاً به دلیل ترس از عوارض اینترنتی دارو را خودسرانه قطع کند.

مدت درمان به نوع بیماری بستگی دارد.

اگر علائم پس از یک دوره اولیه کنترل شوند و ازوفاژیت شدید یا مری بارت وجود نداشته باشد، پزشک ممکن است کاهش مقدار، مصرف در صورت نیاز یا قطع آزمایشی را بررسی کند.

در مقابل، بیماران دارای ازوفاژیت شدید درجه C یا D معمولاً به درمان نگهدارنده طولانی‌مدت با PPI یا درمان ضدرفلاکس دیگری نیاز دارند.

اول باید مشخص شود:

• دارو درست مصرف می‌شود یا خیر.

• زمان مصرف نسبت به غذا مناسب است یا خیر.

• بیمار واقعاً GERD دارد یا بیماری دیگری مطرح است.

• علائم غالب سوزش است یا برگشت محتویات.

• نیاز به آندوسکوپی یا تست pH وجود دارد یا خیر.

«رفلاکس مقاوم» نباید صرفاً با اضافه کردن چند دارو بدون تأیید تشخیص درمان شود.

فوندوپلیکیشن

در Fundoplication قسمت بالایی معده دور انتهای مری قرار داده می‌شود تا عملکرد سد ضدرفلاکس تقویت شود.

جراحی می‌تواند برای بعضی افراد دارای GERD اثبات‌شده مناسب باشد، به‌خصوص وقتی:

• علائم با درمان مناسب همچنان مشکل‌ساز هستند.

• برگشت محتویات علامت غالب و مقاوم است.

• فتق هیاتال قابل‌توجه وجود دارد.

• بیمار پس از بررسی کامل گزینه جراحی را ترجیح می‌دهد.

درمان‌های آندوسکوپی

برای بیماران منتخب، روش‌هایی مانند Transoral Incisionless Fundoplication یا TIF نیز ممکن است مطرح شوند.

این روش برای همه مبتلایان مناسب نیست و اندازه فتق هیاتال و ساختمان محل اتصال مری و معده در انتخاب بیمار اهمیت دارد.

قبل از درمان تهاجمی معمولاً باید وجود واقعی GERD با شواهد عینی تأیید شود.

اقدامات مؤثرتر عبارت‌اند از:

• پرهیز از دراز کشیدن بلافاصله پس از غذا

• کاهش وزن در صورت اضافه‌وزن

• کوچک‌تر کردن وعده‌های بسیار حجیم

• شناسایی محرک‌های غذایی شخصی

• بالا آوردن سر تخت در رفلاکس شبانه

• ترک سیگار

• مصرف داروها در زمان صحیح

جوش‌شیرین یا سایر ترکیبات خانگی نباید به‌طور مرتب به‌عنوان درمان رفلاکس استفاده شوند؛ مصرف زیاد آنها می‌تواند اختلالات سدیم و اسید و باز ایجاد کند.

همه موارد قابل پیشگیری نیستند، اما می‌توان احتمال یا شدت علائم را با موارد زیر کاهش داد:

• حفظ وزن مناسب

• خوردن وعده‌های متعادل

• نخوابیدن بلافاصله پس از غذا

• ترک سیگار

• محدود کردن محرک‌های شخصی

• درمان مناسب بیماری در مراحل اولیه

این موضوع به علت و شدت بیماری بستگی دارد.

برخی افراد پس از کاهش وزن و اصلاح سبک زندگی برای مدت طولانی بدون علامت می‌شوند. بعضی دیگر به داروی نگهدارنده نیاز دارند.

جراحی می‌تواند در بیماران مناسب کنترل طولانی‌مدت خوبی ایجاد کند، اما حتی جراحی نیز تضمین نمی‌کند که فرد هرگز دوباره علامت یا نیاز به دارو نداشته باشد.

بنابراین در بسیاری از موارد واژه کنترل بیماری دقیق‌تر از درمان قطعی است.

برگشت مقدار کمی شیر در شیرخواران بسیار شایع است و اغلب رفلاکس فیزیولوژیک محسوب می‌شود، نه GERD.

اگر شیرخوار رشد طبیعی دارد و حال عمومی خوبی دارد، صرف بالا آوردن شیر دلیل کافی برای مصرف داروی کاهش‌دهنده اسید نیست.

علائمی مانند:

• وزن نگرفتن

• خون‌ریزی گوارشی

• استفراغ سبز

• استفراغ بسیار شدید

• مشکلات تنفسی مکرر

• درد یا مشکل تغذیه قابل‌توجه

نیازمند ارزیابی پزشکی هستند.

در راهنمای کودکان، تلاش برای کاهش مصرف غیرضروری داروهای سرکوب‌کننده اسید اهمیت ویژه دارد و در صورت نیاز، دوره‌های درمان معمولاً کوتاه و هدفمند هستند.

سوزش سر دل در بارداری شایع است. تغییرات هورمونی و افزایش فشار داخل شکم می‌توانند رفلاکس را تشدید کنند.

اقدامات اولیه شامل:

• وعده‌های کوچک‌تر

• دراز نکشیدن بلافاصله بعد از غذا

• شناسایی غذاهای محرک

• بالا آوردن سر تخت در علائم شبانه

هستند.

در صورت نیاز به دارو، انتخاب آنتی‌اسید، H2 blocker یا PPI باید متناسب با شرایط بارداری انجام شود. داروهای بدون نسخه نیز بهتر است در بارداری با پزشک یا داروساز بررسی شوند.

مراجعه معمول

ارزیابی پزشکی مناسب است اگر:

• سوزش یا ترش کردن به‌طور مکرر اتفاق می‌افتد.

• برای کنترل علائم مرتب به داروی بدون نسخه نیاز است.

• علائم شبانه خواب را مختل می‌کنند.

• درمان استاندارد مؤثر نبوده است.

• سرفه یا گرفتگی صدای طولانی همراه با علائم تیپیک رفلاکس وجود دارد.

مراجعه سریع

موارد زیر نیازمند ارزیابی سریع‌تر هستند:

• گیر کردن غذا

• دشواری یا درد هنگام بلع

• کاهش وزن غیرقابل‌توضیح

• استفراغ مکرر

• کم‌خونی

• خون در استفراغ

• مدفوع سیاه و قیری

مراجعه اورژانسی

اگر درد یا فشار شدید قفسه سینه همراه با:

• تنگی نفس

• تعریق سرد

• ضعف یا غش

• انتشار درد به بازو، فک یا پشت

ایجاد شده باشد، نباید فرض کرد علت صرفاً رفلاکس است و ارزیابی اورژانسی ضرورت دارد.

۱. آیا ترش کردن گهگاهی یعنی GERD داریم؟

خیر. رفلاکس گهگاهی شایع است. GERD زمانی مطرح می‌شود که علائم مکرر و آزاردهنده باشند یا عارضه ایجاد شده باشد.

۲. آیا رفلاکس همان زخم معده است؟

خیر. GERD عمدتاً به برگشت محتویات معده به مری مربوط است؛ زخم معده بیماری متفاوتی است.

۳. آیا رفلاکس باعث درد قفسه سینه می‌شود؟

بله، ولی درد قفسه سینه ممکن است منشأ قلبی نیز داشته باشد و نباید بدون بررسی به رفلاکس نسبت داده شود.

۴. آیا رفلاکس باعث سرفه می‌شود؟

ممکن است با سرفه مزمن ارتباط داشته باشد، اما سرفه دلایل بسیار دیگری نیز دارد و نباید بدون شواهد کافی آن را به GERD نسبت داد.

۵. آیا همه افراد مبتلا باید آندوسکوپی شوند؟

خیر. بسیاری از بیماران با علائم تیپیک و بدون علامت خطر ابتدا بدون آندوسکوپی درمان می‌شوند.

۶. بهترین دارو برای GERD چیست؟

PPIها مؤثرترین گروه رایج برای کنترل GERD و ترمیم التهاب مری هستند، اما نوع درمان به شدت بیماری بستگی دارد.

۷. PPI چه زمانی باید مصرف شود؟

بیشتر PPIهای رایج برای اثر بهتر حدود ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از غذا مصرف می‌شوند.

۸. آیا مصرف طولانی PPI باعث سرطان می‌شود؟

شواهد معتبر علت و معلولی ساده‌ای را بین مصرف مناسب PPI و بسیاری از نگرانی‌های مطرح‌شده در فضای عمومی ثابت نکرده‌اند. درمان باید بر اساس نیاز واقعی و کمترین مقدار مؤثر ادامه یابد.

۹. آیا قهوه برای همه مبتلایان ممنوع است؟

خیر. اگر قهوه به‌طور واضح و تکرارپذیر علائم فرد را تشدید می‌کند، کاهش آن منطقی است؛ حذف روتین آن برای همه ضروری نیست.

۱۰. آیا شیر رفلاکس را درمان می‌کند؟

خیر. ممکن است موقتاً سوزش را کم کند، اما درمان بیماری نیست و بعضی فرآورده‌های پرچرب حتی می‌توانند علائم برخی افراد را تشدید کنند.

۱۱. آیا آبلیمو یا سرکه سیب برای رفلاکس مفید است؟

شواهد معتبر برای درمان GERD با این روش‌ها وجود ندارد و مواد اسیدی می‌توانند در بعضی افراد علائم را بیشتر کنند.

۱۲. آیا فتق هیاتال همان رفلاکس است؟

خیر. فتق هیاتال یک تغییر ساختمانی است که می‌تواند احتمال GERD را افزایش دهد، اما همه افراد دارای فتق هیاتال علامت ندارند.

۱۳. آیا GERD سرطان ایجاد می‌کند؟

بیشتر بیماران هرگز دچار سرطان نمی‌شوند. GERD مزمن در برخی افراد با مری بارت مرتبط است و مری بارت احتمال آدنوکارسینوم مری را افزایش می‌دهد.

۱۴. آیا رفلاکس با کاهش وزن بهتر می‌شود؟

در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاقی، کاهش وزن می‌تواند به کاهش علائم کمک کند.

۱۵. آیا رفلاکس معده نیاز به جراحی دارد؟

در بیشتر افراد خیر. جراحی برای گروه منتخبی با GERD اثبات‌شده و شرایط مناسب مطرح می‌شود.

• GERD زمانی است که برگشت محتویات معده به مری علائم مکرر یا عارضه ایجاد کند.

• سوزش سر دل و ترش کردن شایع‌ترین علائم هستند.

• رفلاکس گهگاهی لزوماً بیماری GERD نیست.

• اضافه‌وزن، بارداری، سیگار و فتق هیاتال می‌توانند احتمال بیماری را افزایش دهند.

• همه بیماران به آندوسکوپی نیاز ندارند.

• اختلال بلع، کاهش وزن، خون‌ریزی و استفراغ مداوم از علائم هشدار هستند.

• کاهش وزن در افراد دارای اضافه‌وزن و نخوابیدن تا ۲ تا ۳ ساعت بعد از غذا می‌توانند علائم را کاهش دهند.

• PPIها درمان دارویی اصلی GERD هستند.

• مصرف صحیح PPI از نظر زمان قبل از غذا اهمیت دارد.

• درمان طولانی‌مدت برای همه لازم نیست، اما در ازوفاژیت شدید ممکن است ضروری باشد.

• مری بارت از عوارض احتمالی GERD مزمن است.

• درد قفسه سینه شدید را نباید بدون بررسی به «ترش کردن» نسبت داد.

اگر علائم گهگاهی و خفیف‌اند، اصلاح وعده‌ها، فاصله دادن غذا از خواب، کاهش وزن در صورت نیاز و شناسایی محرک‌های فردی اولین اقدامات مناسب هستند.

اگر سوزش یا ترش کردن مرتب تکرار می‌شود، فرد دائماً به داروهای بدون نسخه نیاز دارد یا علائم با درمان اولیه برطرف نمی‌شوند، ارزیابی پزشکی مناسب است. اختلال بلع، کاهش وزن، خون‌ریزی یا درد قفسه سینه جدید نیازمند بررسی سریع‌تر هستند.