کم‌خونی (آنمی)

گلبول‌های قرمز در مغز استخوان ساخته می‌شوند و حاوی هموگلوبین (Hemoglobin) هستند. هموگلوبین اکسیژن را حمل می‌کند.

آنمی زمانی مطرح می‌شود که میزان هموگلوبین کمتر از حد طبیعی باشد. طبق معیارهای WHO سال ۲۰۲۴، در بزرگسالان ۱۵ تا ۶۵ سال:

برای کودکان نیز معیارها بر اساس سن متفاوت‌اند.

این اعداد باید در کنار وضعیت بالینی و شرایط اندازه‌گیری تفسیر شوند؛ سن، بارداری، ارتفاع محل زندگی و برخی عوامل دیگر بر تفسیر هموگلوبین اثر دارند.

آنمی یکی از مشکلات مهم سلامت عمومی جهان است.

بر اساس برآوردهای جهانی WHO که در سال ۲۰۲۵ منتشر شدند، در سال ۲۰۲۳ حدود ۳۰٫۷ درصد زنان ۱۵ تا ۴۹ ساله دچار کم‌خونی بودند. این میزان در زنان باردار حدود ۳۵٫۵ درصد برآورد شده است.

کم‌خونی همچنین در کودکان خردسال شیوع قابل‌توجهی دارد. میزان شیوع و علت غالب آن در کشورهای مختلف متفاوت است.

یکی از روش‌های اولیه دسته‌بندی آنمی، بررسی اندازه گلبول‌های قرمز با شاخص MCV است.

کم‌خونی میکروسیتیک

گلبول‌های قرمز کوچک‌تر از معمول هستند.

علل مهم:

• کمبود آهن

• تالاسمی

• بعضی موارد التهاب مزمن

• برخی اختلالات نادر متابولیسم آهن

کم‌خونی نرموستیک

اندازه گلبول‌ها طبیعی است، اما تعداد آنها کافی نیست.

علل می‌توانند شامل:

• خون‌ریزی حاد

• بیماری مزمن کلیه

• التهاب و بیماری مزمن

• همولیز

• برخی اختلالات مغز استخوان

باشند.

کم‌خونی ماکروسیتیک

گلبول‌های قرمز بزرگ‌تر از معمول هستند.

علل مهم:

• کمبود ویتامین B12

• کمبود فولات

• برخی بیماری‌های کبدی

• مصرف بعضی داروها

• اختلالات مغز استخوان

هستند.

MCV به‌تنهایی علت را مشخص نمی‌کند و فقط مسیر بررسی را محدودتر می‌کند.

Iron-Deficiency Anemia زمانی ایجاد می‌شود که ذخایر آهن بدن آن‌قدر کاهش پیدا کنند که بدن دیگر نتواند هموگلوبین کافی تولید کند.

کمبود آهن ممکن است بر اثر:

• قاعدگی‌های شدید

• خون‌ریزی دستگاه گوارش

• بارداری

• دریافت ناکافی آهن

• اختلال جذب مانند بیماری سلیاک

• بعضی جراحی‌های معده یا روده

• نیاز بالاتر بدن در دوران رشد

ایجاد شود.

کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن یکسان نیستند؛ ممکن است ذخایر آهن فرد کاهش یافته باشد ولی هموگلوبین هنوز طبیعی باشد.

علائم شایع

• خستگی

• ضعف

• کاهش توان فعالیت

• رنگ‌پریدگی

• تنگی نفس هنگام فعالیت

• تپش قلب

• سرگیجه

• سردرد

• احساس سبکی سر

• سردی دست و پا در برخی افراد

علائم به شدت کم‌خونی و سرعت ایجاد آن بستگی دارند.

ممکن است فردی با کم‌خونی مزمن نسبتاً شدید علائم کمتری از فردی داشته باشد که در مدت کوتاهی مقدار زیادی خون از دست داده است.

علائم مرتبط با کمبود آهن

علاوه بر علائم عمومی ممکن است:

• میل غیرعادی به خوردن یخ یا مواد غیرغذایی یا پیکا

• شکنندگی ناخن‌ها

• ترک گوشه لب

• التهاب زبان

• ریزش مو در برخی افراد

• سندرم پای بی‌قرار

دیده شود.

علائم کمبود B12

کمبود ویتامین B12 ممکن است علاوه بر کم‌خونی باعث:

• بی‌حسی یا مورمور دست و پا

• اختلال تعادل

• ضعف

• التهاب زبان

• مشکلات شناختی در موارد شدید

شود.

مهم است که علائم عصبی کمبود B12 حتی ممکن است بدون کم‌خونی واضح ایجاد شوند.

موارد زیر نیازمند ارزیابی سریع هستند:

• تنگی نفس در حالت استراحت

• درد یا فشار قفسه سینه

• غش یا نزدیک شدن مکرر به غش

• تپش قلب شدید همراه ضعف

• خون‌ریزی فعال و قابل‌توجه

• استفراغ خون

• مدفوع سیاه و قیری

• ضعف شدید ناگهانی

شدت خطر فقط با یک عدد Hb تعیین نمی‌شود؛ سرعت افت هموگلوبین، وضعیت قلب و ریه و وجود خون‌ریزی فعال نیز بسیار مهم‌اند.

علت‌های آنمی را می‌توان در سه گروه کلی قرار داد:

۱. تولید ناکافی گلبول قرمز

مانند:

• کمبود آهن

• کمبود B12

• کمبود فولات

• بیماری مزمن کلیه

• التهاب مزمن

• بعضی سرطان‌ها

• بیماری‌های مغز استخوان

۲. از دست دادن خون

مانند:

• قاعدگی شدید

• خون‌ریزی معده یا روده

• زخم گوارشی

• بعضی پولیپ‌ها یا تومورهای دستگاه گوارش

• خون‌ریزی پس از جراحی یا آسیب

۳. تخریب زودرس گلبول‌های قرمز

به این وضعیت همولیز گفته می‌شود.

علل آن ممکن است ارثی، خودایمنی، دارویی، عفونی یا مکانیکی باشند.

قاعدگی طبیعی لزوماً باعث کم‌خونی نمی‌شود، اما خون‌ریزی قاعدگی شدید یا طولانی یکی از علل مهم فقر آهن در زنان است.

اگر فرد:

• هر یک تا دو ساعت نیاز به تعویض پد یا تامپون دارد،

• لخته‌های بزرگ دفع می‌کند،

• خون‌ریزی بیش از حد معمول طول می‌کشد،

• یا علائم کم‌خونی دارد،

بررسی علت خون‌ریزی و ذخایر آهن مناسب است.

کم‌خونی درمان‌نشده بسته به علت و شدت می‌تواند باعث:

• کاهش توان بدنی

• اختلال تمرکز و عملکرد روزانه

• تپش قلب

• فشار بیشتر بر قلب

• تشدید بیماری‌های قلبی

• مشکلات بارداری در بعضی انواع

• اختلال رشد و تکامل کودکان

شود.

عوارض اختصاصی علت زمینه‌ای نیز اهمیت دارند؛ برای مثال کمبود درمان‌نشده B12 ممکن است باعث آسیب عصبی شود.

کم‌خونی خفیف معمولاً اورژانسی نیست، اما گاهی می‌تواند نشانه بیماری مهم دیگری باشد.

برای مثال کم‌خونی فقر آهن در یک مرد بالغ یا زن پس از یائسگی ممکن است نیازمند بررسی خون‌ریزی دستگاه گوارش باشد.

کم‌خونی شدید یا افت سریع هموگلوبین نیز می‌تواند انتقال اکسیژن به اندام‌ها را مختل کند و نیازمند درمان فوری باشد.

CBC

Complete Blood Count آزمایش اصلی اولیه است و مواردی مانند:

• هموگلوبین

• هماتوکریت

• تعداد گلبول‌های قرمز

• MCV

• RDW

• تعداد گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها

را نشان می‌دهد.

شمارش رتیکولوسیت

Reticulocyte Count نشان می‌دهد مغز استخوان با چه سرعتی در حال تولید گلبول قرمز جدید است.

رتیکولوسیت بالا ممکن است در خون‌ریزی یا همولیز دیده شود، در حالی که مقدار نامتناسب پایین می‌تواند به نفع کاهش تولید باشد.

بررسی آهن

معمولاً از:

• فریتین

• آهن سرم

• TIBC یا ترانسفرین

• درصد اشباع ترانسفرین

استفاده می‌شود.

فریتین یکی از مهم‌ترین شاخص‌های ذخیره آهن است، اما چون هنگام التهاب می‌تواند بالا برود، یک فریتین ظاهراً طبیعی همیشه کمبود آهن را در بیمار ملتهب رد نمی‌کند.

ویتامین B12 و فولات

در کم‌خونی ماکروسیتیک یا شرایط مشکوک اندازه‌گیری می‌شوند.

در مواردی که B12 مرزی باشد، آزمایش‌هایی مانند متیل‌مالونیک اسید (MMA) ممکن است برای تأیید کمبود کمک کنند.

بررسی همولیز

در صورت شک ممکن است مواردی مانند:

• بیلی‌روبین

• LDH

• هاپتوگلوبین

• اسمیر خون

• تست مستقیم آنتی‌گلوبولین

بررسی شوند.

بررسی دستگاه گوارش

در کم‌خونی فقر آهن بدون علت واضح ممکن است بررسی از نظر خون‌ریزی دستگاه گوارش لازم باشد.

در مردان و زنان پس از یائسگی مبتلا به فقر آهن، آندوسکوپی معده و کولونوسکوپی در بسیاری از موارد بخشی از بررسی هستند. در زنان پیش از یائسگی نیز تصمیم بر اساس شرایط و احتمال سایر علل گرفته می‌شود.

بررسی مغز استخوان

برای اکثر بیماران لازم نیست.

در آنمی‌های نامشخص، کاهش هم‌زمان چند رده سلول‌های خونی یا شک به بیماری مغز استخوان ممکن است آسپیراسیون یا بیوپسی انجام شود.

درمان باید متناسب با علت باشد.

درمان کم‌خونی فقر آهن

آهن خوراکی

نمک‌های آهن مانند:

• فروس سولفات

• فروس فومارات

• فروس گلوکونات

از درمان‌های متداول هستند.

ممکن است باعث:

• تهوع

• دل‌درد

• یبوست

• مدفوع تیره

شوند.

مقدار و فاصله مصرف باید بر اساس شرایط بیمار تعیین شود.

درمان معمولاً بعد از طبیعی شدن هموگلوبین نیز مدتی ادامه پیدا می‌کند تا ذخایر آهن دوباره پر شوند.

آهن وریدی

در شرایطی مانند:

• عدم تحمل آهن خوراکی

• جذب ناکافی

• نیاز به جبران سریع‌تر

• بعضی بیماری‌های التهابی

• برخی بیماران کلیوی

ممکن است آهن وریدی انتخاب شود.

از ویتامین B12 یا کوبالامین استفاده می‌شود.

بسته به علت کمبود، درمان می‌تواند خوراکی با مقدار مناسب یا تزریقی باشد.

در کمبود شدید همراه با علائم عصبی، اختلال جذب یا کم‌خونی پرنیشیوز، درمان تزریقی بیشتر مورد توجه قرار می‌گیرد.

در کم‌خونی پرنیشیوز، مشکل اصلی نبود عامل داخلی معده و اختلال جذب B12 است و درمان معمولاً طولانی‌مدت است.

کمبود فولات با اسید فولیک درمان می‌شود، اما قبل یا هم‌زمان با شروع درمان باید احتمال کمبود B12 بررسی شود.

مصرف فولات می‌تواند کم‌خونی ناشی از B12 را اصلاح کند در حالی که آسیب عصبی ناشی از B12 همچنان پیشرفت کند.

در بیماری‌های التهابی مزمن، درمان بیماری زمینه‌ای بخش مهم مدیریت است.

در بیماری مزمن کلیه، کاهش تولید هورمون اریتروپویتین یکی از عوامل مهم کم‌خونی است. درمان ممکن است شامل:

• اصلاح کمبود آهن

• داروهای محرک اریتروپوئز یا ESA

• و در بیماران منتخب درمان‌های دیگر

باشد.

این درمان‌ها نیازمند پایش دقیق هستند و برای همه بیماران کلیوی یکسان نیستند.

انتقال گلبول قرمز برای هر فرد دارای کم‌خونی لازم نیست.

این درمان بیشتر در:

• کم‌خونی شدید همراه علائم

• خون‌ریزی حاد

• ناپایداری گردش خون

• یا شرایط پزشکی خاص

مطرح می‌شود.

در بسیاری از بزرگسالان بستری و از نظر همودینامیک پایدار، راهنماهای انتقال خون از رویکرد محدودکننده استفاده می‌کنند و اغلب زمانی که Hb به کمتر از حدود ۷ g/dL برسد، انتقال خون را مورد بررسی قرار می‌دهند.

این عدد دستور ثابت برای همه بیماران نیست؛ علائم، خون‌ریزی، بیماری قلبی و وضعیت کلی بیمار در تصمیم‌گیری اهمیت دارند.

رژیم غذایی می‌تواند در پیشگیری و درمان برخی کمبودهای تغذیه‌ای کمک کند، ولی در کم‌خونی قابل‌توجه همیشه کافی نیست.

منابع آهن

آهن در:

• گوشت

• مرغ

• ماهی

• حبوبات

• عدس

• بعضی سبزی‌های برگ‌سبز

• غلات غنی‌شده

وجود دارد.

آهن موجود در منابع حیوانی معمولاً جذب بهتری دارد. مصرف مواد حاوی ویتامین C همراه منابع گیاهی آهن می‌تواند جذب آهن غیرهِم را افزایش دهد.

منابع B12

بیشتر در:

• گوشت

• ماهی

• تخم‌مرغ

• لبنیات

• غذاهای غنی‌شده

وجود دارد.

افرادی که رژیم کاملاً گیاهی دارند به منبع مطمئن B12 از غذای غنی‌شده یا مکمل نیاز دارند.

منابع فولات

• سبزی‌های برگ‌سبز

• حبوبات

• مرکبات

• بعضی غلات غنی‌شده

از منابع مناسب هستند.

همه انواع آنمی قابل پیشگیری نیستند؛ برای مثال تالاسمی و بسیاری از بیماری‌های ارثی با رژیم غذایی قابل پیشگیری نیستند.

برای کاهش بعضی موارد می‌توان:

• رژیم غذایی متنوع داشت.

• خون‌ریزی شدید قاعدگی را درمان کرد.

• خون‌ریزی گوارشی را نادیده نگرفت.

• در دوران بارداری مراقبت و مکمل‌های توصیه‌شده را دریافت کرد.

• کمبودهای تغذیه‌ای را به‌موقع تشخیص داد.

به علت آن بستگی دارد.

کم‌خونی ناشی از کمبود آهن، B12 یا فولات معمولاً با اصلاح علت و جایگزینی ماده کمبود‌یافته درمان یا کنترل می‌شود.

بعضی انواع مانند تالاسمی شدید، کم‌خونی ناشی از بیماری مزمن یا بیماری‌های مغز استخوان ممکن است به مراقبت طولانی‌مدت نیاز داشته باشند.

بله، اگر علت زمینه‌ای باقی بماند.

برای مثال اگر فرد آهن دریافت کند اما خون‌ریزی شدید قاعدگی یا گوارشی همچنان ادامه داشته باشد، کمبود آهن می‌تواند دوباره ایجاد شود.

به همین دلیل طبیعی شدن Hb پایان بررسی علت نیست.

کودکان برای رشد و تکامل مغز به آهن کافی نیاز دارند.

کمبود آهن در کودکان می‌تواند با:

• رنگ‌پریدگی

• خستگی

• تحریک‌پذیری

• کاهش اشتها

• اختلال تمرکز یا رشد

همراه باشد.

مقدار و نوع مکمل آهن در کودک باید متناسب با سن و وزن و با نظر پزشک تعیین شود. مصرف بیش‌ازحد آهن در کودکان می‌تواند خطرناک و حتی سمی باشد.

در دوران بارداری نیاز بدن به آهن افزایش پیدا می‌کند و کم‌خونی شایع‌تر است.

WHO برای تشخیص آنمی در بارداری آستانه متفاوتی در سه‌ماهه‌های مختلف تعیین کرده است.

کمبود آهن از علل مهم است، اما کاهش Hb در بارداری همیشه نباید بدون بررسی به فقر آهن نسبت داده شود.

مراقبت دوران بارداری معمولاً شامل بررسی CBC و در صورت نیاز وضعیت آهن و سایر علل است.

کم‌خونی نباید صرفاً به «بالا رفتن سن» نسبت داده شود.

در سالمندان، عللی مانند:

• کمبود آهن

• بیماری کلیوی

• التهاب مزمن

• کمبود B12

• خون‌ریزی گوارشی

• بیماری‌های مغز استخوان

باید بر اساس شرایط بررسی شوند.

مراجعه معمول

ارزیابی پزشکی مناسب است اگر:

• Hb در آزمایش پایین گزارش شده است.

• خستگی و ضعف طولانی‌مدت وجود دارد.

• رنگ‌پریدگی قابل‌توجه ایجاد شده است.

• قاعدگی بسیار شدید وجود دارد.

• فرد مرتب دچار سرگیجه یا تنگی نفس هنگام فعالیت می‌شود.

• کم‌خونی پس از درمان دوباره برگشته است.

مراجعه فوری

ارزیابی سریع لازم است اگر کم‌خونی یا احتمال خون‌ریزی همراه با:

• درد قفسه سینه

• تنگی نفس شدید

• غش

• ضعف شدید

• استفراغ خونی

• مدفوع سیاه

• خون‌ریزی شدید و فعال

باشد.

۱. آیا کم‌خونی همان کمبود آهن است؟

خیر. کمبود آهن یکی از علل مهم آنمی است، اما علت‌های متعدد دیگری وجود دارند.

۲. آیا برای هر کم‌خونی باید آهن مصرف کرد؟

خیر. مصرف آهن زمانی مناسب است که کمبود آهن وجود داشته باشد یا پزشک دلیل مشخصی برای تجویز داشته باشد.

۳. از کجا بفهمیم کمبود آهن داریم؟

فریتین و سایر شاخص‌های آهن در کنار CBC و شرایط بالینی بررسی می‌شوند.

۴. آیا کم‌خونی باعث ریزش مو می‌شود؟

کمبود آهن می‌تواند در بعضی افراد با ریزش مو همراه باشد، اما ریزش مو علل بسیار زیادی دارد.

۵. آیا کم‌خونی باعث خواب‌آلودگی و خستگی می‌شود؟

بله، خستگی از شایع‌ترین علائم است؛ اما هر خستگی‌ای ناشی از آنمی نیست.

۶. آیا کم‌خونی باعث تپش قلب می‌شود؟

ممکن است، به‌خصوص اگر کم‌خونی قابل‌توجه باشد.

۷. آیا کم‌خونی ارثی است؟

برخی انواع مانند تالاسمی یا بعضی کم‌خونی‌های همولیتیک ارثی هستند؛ بسیاری از انواع دیگر اکتسابی‌اند.

۸. آیا Hb پایین همیشه خطرناک است؟

خطر به مقدار Hb، سرعت کاهش آن، علائم و وضعیت پزشکی فرد بستگی دارد.

۹. آیا غذا به‌تنهایی کم‌خونی را درمان می‌کند؟

در کمبود بسیار خفیف ممکن است کمک‌کننده باشد، اما در کم‌خونی فقر آهن اثبات‌شده اغلب درمان دارویی نیز لازم است.

۱۰. آیا قرص آهن مدفوع را سیاه می‌کند؟

بله، تیره شدن مدفوع در مصرف آهن خوراکی شایع است. اما مدفوع سیاه قیری بدون مصرف آهن یا همراه علائم خون‌ریزی باید بررسی شود.

۱۱. آیا قاعدگی شدید می‌تواند کم‌خونی ایجاد کند؟

بله. یکی از علل مهم کمبود آهن در زنان پیش از یائسگی است.

۱۲. آیا کمبود B12 فقط کم‌خونی ایجاد می‌کند؟

خیر. می‌تواند باعث مشکلات عصبی مانند مورمور، بی‌حسی و اختلال تعادل نیز شود.

۱۳. آیا فولات و B12 یکسان هستند؟

خیر. هر دو برای ساخت طبیعی سلول‌های خونی مهم‌اند اما ویتامین‌های متفاوتی هستند.

۱۴. چه زمانی انتقال خون لازم است؟

بر اساس شدت کم‌خونی، علائم، خون‌ریزی و وضعیت بالینی تصمیم‌گیری می‌شود و یک عدد ثابت برای تمام بیماران وجود ندارد.

۱۵. چرا کم‌خونی بعد از مصرف آهن دوباره برمی‌گردد؟

ممکن است علت اصلی مانند خون‌ریزی، سوءجذب یا نیاز بالای آهن هنوز برطرف نشده باشد.

• کم‌خونی به کاهش هموگلوبین متناسب با سن، جنس و شرایط فرد گفته می‌شود.

• آنمی با کمبود آهن مترادف نیست.

• کمبود آهن، B12 و فولات، خون‌ریزی، بیماری کلیوی، التهاب، همولیز و بیماری مغز استخوان از علل مهم هستند.

• خستگی، ضعف، تنگی نفس، سرگیجه و رنگ‌پریدگی از علائم شایع‌اند.

• CBC اولین آزمایش مهم است، اما برای تعیین علت معمولاً آزمایش‌های بیشتری لازم است.

• فریتین و اشباع ترانسفرین برای بررسی کمبود آهن اهمیت دارند.

• درمان باید بر اساس علت انجام شود؛ آهن برای همه انواع آنمی مناسب نیست.

• کمبود B12 می‌تواند حتی بدون آنمی علائم عصبی ایجاد کند.

• کم‌خونی فقر آهن بدون علت مشخص ممکن است نیازمند بررسی خون‌ریزی گوارشی باشد.

• درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید، غش و خون‌ریزی فعال از علائم نیازمند ارزیابی سریع هستند.

اولین قدم، مشخص کردن نوع و علت آنمی است. بررسی CBC و شاخص‌های گلبول قرمز و سپس آزمایش‌های هدفمند مانند فریتین، B12، فولات، عملکرد کلیه یا آزمایش‌های همولیز می‌تواند علت را مشخص کند.

اگر کمبود آهن تأیید شود، علاوه بر جایگزینی آهن باید علت آن پیدا شود. درمان فقط با بالا بردن موقت Hb بدون بررسی خون‌ریزی یا سوءجذب ممکن است باعث شود بیماری زمینه‌ای تشخیص داده نشود.